Kontaktformular Zuweiser

Centrum für Integrierte Onkologie (CIO) Köln

Kontaktformular für Zuweiser

Über dieses Formular können Ärzte einen Patienten zur Zweitmeinung, zur Überweisung oder zur Prüfung für eine Klinische Studie anmelden.

Nach erfolgreichem Abschicken erscheint auf dem Bildschirm eine Versandbestätigung. Bei Fragen stehen Ihnen die Lotsen zur Verfügung.

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

Kontaktformular für Zuweiser

Name des Arztes *

Telefon *

E-Mail

Patientendaten

Vorname *

Name *

Geburtsdatum *

Versicherung *

Straße *

PLZ/Ort *

E-Mail

Telefon

privat *

dienstlich

mobil

Informationen zur Erkrankung

Welche Krebserkrankung liegt bei Ihrem Patienten vor? *

Handelt es sich um eine Erstdiagnose oder ein Rezidiv der Erkrankung?

Erstdiagnose

Rezidiv

Warum wenden Sie sich an das Centrum für integrierte Onkologie?

Überweisung eines Patienten

Einholung einer 2. Meinung

Information über eine geeignete klinische Studie

Nachricht Kurze Beschreibung des Krankheitsverlaufs und der bereits erfolgten Diagnostik und Behandlung:

Welche Befunde werden separat als E-Mail, Fax oder per Post geschickt?

E-Mail

Post

Fax

Ich erkläre, dass ich vor der Übermittlung von Patientendaten an das CIO Köln den Patienten über die Notwendigkeit der Datenübermittlung im Rahmen einer Anmeldung zur Zweitmeinung, zur Überweisung oder zur Prüfung für eine Klinische Studie und deren Umfang im Rahmen der Behandlung aufgeklärt habe. Der Patient hat in vollem Umfang zugestimmt. *

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden. *

Bitte geben Sie hier die Lösung der Rechenaufgabe ein, welche auf dem Bild angezeigt wird. Dies dient der Spamvermeidung.

Sie erhalten eine Kopie Ihrer Anfrage

Kontakt

Kontaktformular für Zuweiser

Teilen